탈장에 관한 완벽 정보

탈장(脫腸) 혹은 헤르니아(hernia)라는 질환을 말하면
한자어로 해석된 우리말의 어감상 내장이 배 밖으로 빠져나온 끔찍한 장면을 상상하기 쉽습니다.
그러나 탈장의 사전적인 의미는
'우리 몸속의 장기가 본래 있던 부위에서 일탈된 상태'를 말합니다.
즉, 뱃속의 내장 등이 정상적으로 있어야할 자리에 있지않고
다른곳으로 빠져나간 상태를 말합니다.
때문에 장이 복강 밖으로 빠져나온것 뿐만 아니라
복강 안에서 정상위치를 벗어나 좁은 틈을 비집고 들어가는것도 탈장이라고 합니다.
복강 밖으로 빠져나온 탈장을 외탈장(外脫腸, external hernia)이라고 하고,
복강 안에서 발생하는 탈장을 내탈장(內脫腸, internal hernia)이라고 합니다.
이중 외탈장의 발생빈도가 현저하게 높으며,
그중에서도 사타구니 부위(서혜부)에 발생하는 서혜부탈장(groin hernia)이 대부분을 차지합니다.
외탈장이라고 해서 내장만 배 밖으로 빠져나오는것은 아닙니다.
대부분 탈장낭(hernia sac)이라는 주머니에 싸여서 피부 밑에 위치해 있기 때문에
외관상 보기에는 피부에 혹이 난것처럼 보입니다.
가장 많은 발생빈도를 차지하는 서혜부탈장의 경우에도
대부분의 환자들이 호소하는 증상은 '사타구니에 난 혹'입니다.
(특히 그 혹이 일어섰을 때에는 생겼다가 누웠을 때에는 없어졌다가 합니다.)
 
좌측 서혜부탈장(groin hernia)의 외관상 소견


외탈장(External Hernia)

복강안의 장기가 복강 밖으로 빠져나가는 탈장이 발생하는 이유는,
탈장의 종류에 따라 그 이유가 다르는 합니다만
우리 복벽을 이루는 구조 중 단단한 부분에 틈이 발생했다든지
복강에서 외부로 빠져나가는 통로의 일부가 커졌다든지 하는 이유 때문입니다.
여기서 복벽의 구조에 대해 간단히 알고 넘어가도록 하겠습니다.
복벽은 해부학적으로 그 위치에 따라 조금씩 다르기는 합니다만
다음과 같이 총 9개의 층으로 되어있습니다.

(1) 피부(skin)
(2) 피하조직(subcutaneous tissue)
(3) 표재근막(superficial fascia)(=스카파 근막(Scarpa fascia))
(4) 외복사근(external abdominal oblique muscle)
(5) 내복사근(internal abdominal oblique muscle)
(6) 횡복근(transversus abdominis muscle)
(7) 내복근막(endoabdominal fascia)
(8) 복막외 지방조직(extraperitoneal adipose tissue)
(9) 복막(peritoneum)
 
복벽의 구조

이중 가장 단단한 부분으로 복벽의 형태를 유지하는데 주된 역할을 하는것이
내복근막(endoabdominal fascia)으로 줄여서 그냥 근막(fascia)이라고 부릅니다.
만약 이 근막에 손상이나 결손이 생기면
그 틈으로 장이 빠져나와 탈장이 발생하게 되는것입니다.

서혜부탈장(Groin Hernia)

서혜부탈장(groin hernia)에는 서혜탈장(inguinal hernia)과 대퇴탈장(femoral hernia)이 있습니다.
여기서 'groin'과 'inguinal'은
각각 우리말로는 똑같이 '서혜부(사타구니)'로 해석되는 'groin'과 'inguen'의 형용사형입니다.
둘 다 우리말로는 '서혜부'입니다만
'groin'이 'inguen'보다는 더 넓은 범위를 지칭하는 용어입니다.
때문에 'groin hernia'는 '서혜부탈장'으로 해석하여 
'inguinal hernia'와 'femoral hernia' 둘 다를 포함하는 좀 더 폭 넓은 의미의 용어로 사용하고.
'inguinal hernia'는 '서혜탈장'으로 해석하여
서혜관(inguinal canal)과 연관된 한 종류의 탈장을 의미하는 용어로 사용하겠습니다.

서혜탈장과 대퇴탈장은 탈장이 발생하는 해부학적 부위가 다르기는 합니다만
 사실 외관상으로는 잘 구분이 되지않을 때가 많습니다.
  
서혜탈장(inguinal hernia, 좌)과 대퇴탈장(femoral hernia, 우)
탈장이 발생하는 해부학적 위치는 다르지만 외관상 위치가 비슷하기 때문에
외관상으로는 구분이 되지 않을 때가 많다.

서혜탈장은 전체 탈장의 75%를 차지할 정도로 가장 많이 발생하는 탈장인데,
여자보다는 남자에서 세 배가량 더 많이 발생합니다.
반면 대퇴탈장은 전체 탈장의 3% 정도밖에 차지하지 않으며
남자보다는 여자에서 더 많이 발생합니다.
유의할 점은 비록 대퇴탈장 자체는 여자에게서 더 많이 발생합니다만,
여자에게서 가장 많이 발생하는 탈장은 서혜탈장이라는 점입니다.
서혜탈장이 많은 이유는
서혜부의 해부학적 구조와 외성기의 발생학적 과정 때문입니다.
서혜부는 외과의사들 조차도 그 3차원적인 구조를 이해하는데
상당히 애를 먹는 부분이기 때문에,
일반인들이 이해한다는 데에는 상당히 무리가 따를것으로 여겨집니다.
그래서 간단히 소개만 하도록 하겠습니다.

 
고환이 음낭(scrotum)으로 이동하는 모식도

남성에서의 고환(testes)과 여성에서의 난소(ovaries)는
태생기에 생식선(gonad)이라는 이름으로 복강안에서 형성이 됩니다.
이 생식선이 남성에서는 고환으로 분화하여 몸 밖으로 빠져나와 음낭(scrotum)안에 위치하게 되고
여성에서는 난소로 분화하여 그대로 복강안에 남게됩니다.
대부분 출생 전에 고환의 이동이 다 끝나기는 합니다만
간혹 미처 음낭내로 내려오지 못한 경우가 있는데,
이를 잠복고환(undescended testis, 정류고환)이라고 합니다.
만약 잠복고환이 있는 신생아의 경우에는
고환이 늦게 내려오는 경우가 있으므로 만 1년까지 기다려봤다가
고환이 내려오지 않으면 수술로써 끄집어 내려줘야 합니다.
('testis'는 단수형이며 'testes'는 복수형입니다.)

고환은 정삭(精索, spermatic cord)에 의해서 지지되며,
정삭 내부에는 고환으로 향하는 혈관과 신경, 그리고 정관(vas deferens)이 있습니다.
이 정삭이 지나는 복강 밖의 길을 서혜관(inguinal canal)이라고 하며,
서혜관은 내측 서혜륜(internal inguinal ring)에서 시작하여
외측 서혜륜(external inguinal ring)까지 연결되는 부위입니다.
 
정삭 및 서혜륜의 위치

중요한것은 이 서혜관이 태생기때 고환이 이동했던 통로였다는 점입니다.
이 통로 중 복강과 연결되는 내측 서혜륜은
고환의 이동이 다 끝난 후에는 혈관과 신경 등만 지날 수 있을 정도의 공간만 남겨두고 막혀야 하는데
그것이 잘 막히지 않는다면
그 틈으로 장이 비집고 빠져나와 탈장이 발생하게 되는것입니다.
이 때 발생하는 탈장이
서혜탈장(inguinal hernia)중에서도
간접 서혜탈장(indirect inguinal hernia)이며,
영유아에서는 선천성 간접 서혜탈장의 형태로 발생합니다.
 
영유아에서 발생한 서혜탈장

선천적으로 내측 서혜륜이 잘 막히지 않아서 탈장이 발생하기도 하지만
후천적으로 내측 서혜륜이 커져서 발생하는 경우도 있습니다.
특히 노년기에 발생이 많은데,
기립자세에서 그 공간을 닫아주는 힘이 약해져서 발생하는것으로 여겨집니다.
이때에는 커진 탈장낭이 정삭을 타고 내려가서 음낭까지 커지는 경우도 종종 있습니다.
음낭이 커지는 다른 질환으로 음낭내에 물주머니가 생기는 음낭수종(hydrcele)이 있는데,
음낭수종만 있는 경우도 있고
음낭수종과 서혜탈장이 동반된 경우도 있습니다.
또한 고환염(orchitis)이나 부고환염(epididymitis) 등의 염증 질환이 있을 때에도
음낭의 부종이 발생할 수 있기 때문에
이에 대한 감별이 중요합니다.
물론 서혜탈장이나 음낭수종의 경우에는 수술적 처치가 필요합니다.
  
음낭수종(좌)과 서혜탈장(우)

여성의 경우에는 고환의 하강도 없으며 정삭 대신에 원형인대(round ligament)로 되어있고
따라서, 서혜관이 좁기 때문에
남성에 비해서 서혜탈장의 발생은 드문편입니다.
 
남성(우)과 여성(좌)에서 서혜관(inguinal canal) 구조의 차이
1.서혜관(inguinal canal) 2.정삭(spermatic cord) 3.고환(testis) 4.자궁(uterus) 5.원형인대(round ligament)
6.림프관(lymph vessels) 7.표재성 서혜부 림프절(superficial inguinal lymph node)
8.내측 서혜륜(internal inguinal ring) 9.외측 서혜륜(external inguinal ring)

서혜탈장 중에서
서혜관을 통하지 않고 복벽의 약해진 부위로 직접 탈장이 일어나는 경우가 있는데
이를 직접 서혜탈장(direct inguinal hernia)이라고 합니다.
직접 서혜탈장이 발생하는 부위를
복벽의 해부학적 구조상 특히 헤셀바크 트라이앵글(Hesselbach triangle)이라고 합니다.
(그냥 그런 부위가 있다는 정도만 아시면 됩니다...)
 
복강내부에서 복벽을 보았을 때 헤셀바크 트라이앵글의 위치

서혜탈장은 탈장이 발생한 부위가
골반뼈의 전상장골극(anterior superior iliac spine)과 치골결절(pubic tubercle) 사이에 연결되어있는
서혜인대(inguinal ligament)의 상부인 반면
대퇴탈장(femoral hernia)은 서혜인대 하부의 대퇴관(femoral canal)으로 탈장이 발생합니다.
 
 
대퇴탈장(femoral hernia)

탈장의 치료는 수술적 처치가 가장 확실한 방법입니다.
임상에서 환자를 보다보면 간혹 탈장 환자분들 중에
수술 외적인 치료법에 대해서 문의를 하는 분들이 계시는데,
영유아에서 발생한 탈장의 경우에는
시간이 지나면서 탈장이 발생했던 서혜관이 좁아지면서 저절로 호전되기도 하기 때문에
얼마동안 지켜보기도 합니다만,
성인, 특히 노년층의 환자의 경우에는 저절로 좋아질 가능성은 없습니다.
때문에 굳이 수술 외적인 방법을 선택한다면
탈장이 발생하는 부위를 압박해주는 장치를 하고 다니는 것 밖에는 없습니다.
 
서혜부탈장 방지용 압박벨트
(그냥 수술하는게 더 나을듯 하군요...ㅠㅠ)

수술 방법은 탈장이 발생한 부위를 보강해주는것입니다.
주변의 단단한 근막을 끌어다가 약해진 부분을 메워주는 수술법도 있으며,
메쉬(mesh)라고 하는 그물망같은 보형물을 덧대주는 수술법도 있습니다.
최근에는 내시경을 이용한 수술법도 개발되어 있습니다.
탈장낭이 있는 간접 서혜탈장의 경우에는 먼저 탈장낭을 찾아서 절제하고 봉합한 다음에
복벽을 보강하는 시술을 하게됩니다.
반면 영유아에서 발생한 선천성 간접 서혜탈장의 경우에는
탈장낭만 찾아서 절제하고 봉합해주고 나면
약간 헐거워진 서혜륜이나 복벽이 정상으로 회복되기 때문에
굳이 복벽을 보강해주는 시술을 추가로 할 필요는 없습니다.

수술을 시행하지 않고 오래 방치된 탈장의 가장 큰 문제점은
빠져나온 장이 복강안으로 다시 들어가지 않게 되는것입니다.
이를 비환납성 탈장(incarcerated hernia)이라고 합니다.
비환납성 탈장은 시간이 흐를수록 부종이 진행되어 더욱 더 복강안으로 들어가기 힘들게 되고
허혈(ischemia) 상태에 빠져서
교액성 탈장(stragulated hernia, 감돈 탈장)으로 진행된 후에,
마침내는 장이 썩는 괴사(gangrene)가 발생합니다.
이 때에는 불가피하게 개복수술로 장절제를 시행해줘야 합니다.
 
교액성 탈장의 모식도

배꼽탈장(Umbilical Henia, 제탈장)

배꼽탈장(umbilical hernia, 제탈장)이란 말 그대로 배꼽(umblicus)으로 발생한 탈장을 말합니다.
제대탈장(omphalocele), 소아 배꼽탈장, 성인 배꼽탈장으로 나눌 수 있지만,
주로 영유아에서 탯줄(umbilical cord, 제대)이 떨어져나간 자리에서
복벽 중 근막의 폐쇄가 잘 이루어지지 않아서 장이 빠져나오는
선천성 소아 배꼽탈장을 의미합니다.
 
영유아에서 발생한 배꼽탈장(umbilical hernia, 제탈장)

흔히 우리말로는 '제탈장(배꼽탈장)'과 '제대탈장'을 구분없이 혼용합니다만,
제탈장(umbilical hernia)은
피부 결손이 없이 복벽중 일부인 근막의 결손 때문에 탈장이 발생한것을 말하고
제대탈장(omphalocele)은
제대(umbilical cord, 탯줄)가 붙어있던 부위의 제륜(umbilical ring)이 폐쇄되지 않아서
피부 결손이 동반된 상태로 탈장이 발생한 선천성 기형을 말합니다.
제대탈장(omphalocele)의 탈장낭은 양막(amnion)과 복막(peritoneum)으로 이루어져있습니다.
제대탈장과 비슷하지만 좀더 심각한 선천성 기형으로
위벽파열(gastroschisis)이라는 질환이 있습니다.
해석은 '위벽파열'이지만 실제로 위(stomach)의 벽이 파열된것은 아니고
배꼽 옆의 복벽 전층의 결손이 있어서 장이 빠져나온 매우 심각한 선천성 기형을 말합니다.
최근에는 태아일 때 수술을 시행하여 이러한 기형을 교정해줌으로
좋은 결과를 얻고 있습니다.
건강하게 태어나고 건강한 아이를 낳을 수 있다는 것을 큰 복으로 알고
항상 감사하며 살아야겠습니다.
  
제대탈장(좌)과 위벽파열(우)

배꼽탈장의 발생빈도는 높지 않으며,
대부분 1년 반 정도 지나면 배꼽언저리가 닫혀 자연히 낫지만,
2년 이상이나 계속하는 여자아기의 경우는 성인 배꼽탈장의 예방을 위해서라도
수술을 시행해주는 것이 바람직합니다.
수술은 결손된 근막 부위를 봉합해주거나 메쉬(mesh)를 덧대줍니다.

복벽탈장(ventral hernia, 복측탈장, 복면탈장)
(=반흔 탈장(incisional hernia, 절개상 탈장))

상당히 여러가지 이름으로 불리웁니다만
간단히 설명하자면
과거에 복강수술을 시행했던 사람의 복벽 절개부위에서 탈장이 발생한것을 말합니다.
위에서 설명했던 근막부위가 제대로 잘 붙지 못했든지
너무 심하게 당겨져서 근막이 찢어졌든지 하는 상황 �문에
결손부위가 발생해서 그 틈으로 장이 빠져 나온것입니다.
노년이며 영양상태가 좋지 못한 경우에 많이 발생하며
복강수술 당시 심한 염증상태였던 경우에 특히 더 많이 발생합니다.
 
상복탈장, 복벽탈장(절개상탈장), 배꼽탈장(제탈장) 등의 모식도

역시 수술적인 처치 외에는 특별한 치료방법이 없으며
복벽의 결손이 너무 심하여
메쉬(mesh) 등을 사용하여 결손을 메꾸는 술식이 많이 사용됩니다.

기타

아주 드물게 발생하는 탈장으로
상복부(epigastrium)의 중앙부위 복벽중
근막과 동일한 구조인 백선(linea alba)의 일부가 결손되어 발생하는
상복탈장(Epigastric Hernia)이 있고,
허리부위에서 근육과 근육이 겹치는 틈으로 탈장이 발생하는
요부탈장(lumbar hernia) 등이 있습니다.
대부분 결손부위를 봉합해 주는것으로 치료는 완료됩니다.
이 외에 장의 일부 벽만 탈장이 되는 리처씨 탈장(Richter's hernia)과
멕켈씨 게실(Meckel's diverticulum)이 탈장낭에 포함되는 리트리씨 탈장(Littre's hernia)도 있습니다.


내탈장(Internal Hernia)

복강 내부에서 발생하는 탈장으로 발생 빈도는 매우 낮습니다.
탈장이 발생하는 부위에 따라
십이지장주위 탈장(paraduodenal hernia),
윈슬로씨공 탈장(Winslow's foramen hernia),
횡격막 탈장(diaphragmatic hernia) 등이 있습니다.
간혹 장절제 등의 수술 후 장간막의 봉합이 잘 되지 않아서 그 사이로 탈장이 발생하기도 합니다.
 
선천성 획격막 탈장

특히 횡격막 탈장은 태생기 때 횡격막의 폐쇄가 잘 이루어지지 않아서
선천성으로 발생한 경우에는
폐의 성장에 장애를 주기 때문에 빠른 수술적 처치가 필요합니다.

대부분의 복강 내에서 발생한 내탈장은 장관폐쇄(intestinal obstruction)를 일으켜서
복통 및 구토 등의 증상이 나타납니다.
저절로 좋아지는 경우도 있지만
수술적 처치가 필요한 경우도 있습니다.
또한 악화와 호전을 반복하는 경우도 있으며 역시 수술적 처치가 필요합니다.
최근에는 복강경 수술(laparoscopic surgery)로
큰 흉터 없이 비교적 간단히 수술적 처치를 할 수 있습니다.

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덧붙이는 글 ; Q & A

앞글에서와 마찬가지로 시간이 허락하는대로
댓글로 올라온 문의사항 등에 대해
최대한 아는 한도내에서 답글을 작성하도록 하겠습니다.

***
Question
...근데 internal hernia 만 있고 hiatus hernia가 없어서 쬐금 실망
(아는게 그거 하나인데 안 나왔다고..ㅠㅠ)
07/12/29 (토) 오전 8:09   [http://kr.blog.yahoo.com/anna2free')">anna2free]
Answer
횡격막열공 탈장(hiatal hernia, 열공 탈장)은
횡격막(diaphragm)에서 식도(esophagus)와 미주신경(vagus nerve)이 지나는
식도열공(esophageal hiatus)라는 구멍으로 탈장이 발생하는것을 말하며,
횡격막 탈장(diaphragmatic hernia)의 한 종류입니다.
탈장이라고는 하지만 선천성 횡격막 탈장(congenital diaphragmatic hernia)처럼
복강내의 장이 흉강으로 빠져올라가는것이 아니라,
위-식도 접합부(gastroesophageal junction)와 위의 일부가 밀려올라가는 정도로
위-식도 역류 질환(gastroesophageal reflux disease)의 발생과 연관됩니다.
('위장관 질환(2)-역류성 식도염'편 참조)
열공 탈장(hiatal hernia)는 다음과 같이 세 가지 형(type)이 있습니다.
제 1형(type I);
식도열공 주위에서 식도를 횡격막에 부착시켜주는 횡격막식도 인대(phrenoesophageal ligament)가 헐거워져서
하부식도와 위-식도접합부, 그리고 위의 상부 일부가
흉강안으로 미끄러져 들어가는 형식의 탈장으로,
활주 열공 탈장(sliding hiatal hernia)이라고 부릅니다.
위액(gastric juice)의 역류가 잘 발생하기 때문에
역류성 식도염(reflux esophagitis)을 일으키는 주요 원인이 됩니다.
제 2형(type II);
횡격막식도 인대(=횡격막식도 막, phrenoesophageal membrane)의 손상은 없고
열공 자체가 늘어나서,
그 틈으로 위의  일부(특히 위분문부(gastric caedia))가 흉강으로 빠져 들어가는 형식의 탈장을 말합니다.
식도주위 탈장(paraesophageal hernia)라고 부릅니다.
제 3형(type III);
제 1형과 제 2형이 복합된 형태입니다.
즉, 횡격막식도 인대의 손상으로 위-식도 접합부가 밀려올라가면서
열공 자체도 커져 있어서 위분문부도 흉강 안으로 빠져 들어가게 됩니다.
 
열공 탈장의 모식도
제 1형 열공 탈장의 경우에는 그 정도가 심하지 않다면
약물치료만 시행하기도 합니다만,
대부분 식도를 횡격막에 고정시켜주거나 열공을 좁혀주는 등의
수술 요법으로 치료를 하게 됩니다.

***
Question
...그렇다면 이학적 소견 상으로 탈장을 진단(?)하기 위해선
서혜부에 튀어나온 융기물(?)이 존재한다는 것이 포인트가 되는것인가요?
...탈장이 아주 약간만 진행되어 외부에서는 딱히 관찰되지 않는 경우...
...어떻게 진단을 내릴 수 있는지 궁금하네요~
08/01/02 (수) 오후 1:21   [티켓다방] from 211.199.133.179
Answer
본문의 설명대로 탈장의 주증상은 외부로 돌출되었다가 사라졌다가 하는 종괴(mass)입니다.
간혹 리처씨 탈장(Richter's hernia)처럼 장 벽의 일부만 탈장이 되었다든지
탈장이 진행되었슴에도 너무 비만하여 피하층이 두꺼운 경우에는
외관상 종괴가 관찰되지 않을 수도 있습니다.
그러한 경우에 물론 탈장 부위의 통증이라든지 복통 등의 증상이 나타날 수는 있지만
안타깝게도 특별한 증상이 나타나기 전까지는
탈장 여부를 조기에 발견하기 힘듭니다.
결국 교액성 탈장(stragulated hernia)으로 진행된 후에야 탈장 여부를 확인하고
수술을 시행하는 경우가 많습니다.
 
장간막 반대편의 장벽 일부만 탈장이 된 리처씨 탈장(Richter's hernia)

***
Question
한달전 앉았다 일어서는데
왼쪽 고환부위가 쓰린것같은 통증을 동반하며 힘줄같은게 만져지며 커졌습니다.
깜짝놀라 다시 쇼파에 앉으면서 고환을 위로 쓸어올리듯 하니까 원례되로 되었습니다.
그날 서너번의 그러한 증세를 있었는데 그후 지금까지는 괜찮습니다.
이경우도 선생님이 말씀하시는 탈장에 속하는지요?
지금은 정상인데 병원을 가봐야 되는지요?...
08/01/02 (수) 오후 1:39   [http://kr.blog.yahoo.com/limng58')">뭔말인지알지]
Answer
질분하신 님의 증상만으로 판단해 보건데
탈장일 가능성이 많습니다.
문제는 탈장이라면 언젠가는 다시 동일한 증상이 나타난다는 점입니다.
현재 특별한 증상이 없다면 지금 당장 병원에서 진찰을 받으실 필요는 없습니다만
다시 증상이 나타난다면 꼭 진찰을 받아보실것을 권합니다.

***
Question
우리 아버지도 70넘은 나이에 낭심으로 탈장이 있었는데요
이런 증상도 유전이 되는지요?
08/01/02 (수) 오후 9:14   [불나비] from 61.81.133.44
Answer
탈장이 유전성향이 있다는 증거는 어디에도 없습니다.